Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Fullt navn på deg som søker/kontaktperson *FirstLastE-post * pasienten i nr. Mobil *Jeg søker omTur til Gaustablikk 6.-8.maiNB! Påmelding er bindende!Navn på pasienten *Fyll ut fornavn og etternavn på den som skal ha LysglimtAlder på pasienten *Turen passer best for barn mellom 7-14 årHvilket sykehus og avdeling hører pasienten til? *Arrangementet er best egnet for familier som er på vei tilbake til «normalen» og har den tøffeste tiden bak seg.Har du/dere mottatt Lysglimt tidligere? *JaNeiHvis JA, hva fikk dere?Har barnet søsken? Oppgi navn og alder, samt navn på foresatt nr. 2. *Turen passer best for barn mellom 7-14 årHar familien tilretteleggingsbehov?Oppgi dersom det må tas hensyn til f.eks rullestol, hjelpemidler e.lSkriv en kort søknad (ikke sensitiv info.). Fortell oss kort om situasjonen du er i og hva en Lysglimt-tur kan gjøre for deg/dere. *Vi støtter ikke reiser til utlandet, støtte til alternativ behandling eller tilskudd til allerede gjennomførte kjøp, aktiviteter e.lAdresse hvis noe skal sendes *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionHvordan hørte du om Superselma-prosjektet?SykehusetFacebook/Sosiale medierAnbefalt av andre pasienterAnbefalt av venner, bekjenteAnnonse, reklameAnnetHar du noe å tilføye? Skriv det her:Submit
